校区：                                                           时间：    年 月 日

序号

级部和班级

姓名

联系方式（家长手机号）

身份证号

目前居住地址

体温

有无咳嗽胸闷等不适 症 状

在湖北的居住地地址

离开湖北日期

由湖北以外其他地区返回途经湖北地点

车次/航班/汽车/自驾*

沿途停留地点

是否在家隔离

1

2

注：1.本表用于 2020 年1 月20日以后由省外地区返回菏泽的师生，没有在社区登记的，抓紧时间登记。
2. 乘坐火车或飞机的，请同时填写车次/航班号、座位号。
3. 请务必于2020年2月3日下午17:00前将表格发送给级部处室主任或班主任老师。

附件：菏泽一中师生省外返菏健康登记表